Solidez de las pruebas que relacionan la enfermedad periodontal con la enfermedad cardiovascular

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Kaumudi Joshipura, BDS, MS, ScD • Christine Seel Ritchie, MD, MSPH

RESUMEN

El objetivo de este análisis es evaluar la solidez de las pruebas que relacionan la enfermedad periodontal con la enfermedad cardiovascular. Por lo general, la enfermedad cardiovascular comprende la ateroesclerosis (incluyendo cardiopatía coronaria, arteriopatía periférica e ictus isquémico), ictus hemorrágico, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión y cardiopatía reumática. El análisis se centra en la ateroesclerosis. La enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular pueden tener una relación causal, o bien explicarse mediante factores de riesgo comunes. Son muchas las posibles vías de relación que se han postulado. En este artículo se evalúa el conjunto global de pruebas, según los criterios de inferencia causales siguientes: fuerza de asociación, relación dosis-respuesta, secuencia temporal, coherencia, especificidad, plausibilidad biológica, e independencia de la confusión. Cada criterio se revisa en relación con la literatura existente. La solidez general de las pruebas, según los criterios causales, de la relación entre enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular es la siguiente: la especificidad no es importante y aquí no se establece; la magnitud y coherencia de la asociación es mayor en el caso del ictus; hay algunas pruebas iniciales de respuesta a la dosis; la consistencia es baja en la cardiopatía coronaria; la secuencia temporal se ha establecido con mayor evidencia en el caso del ictus; y existe indudablemente una plausibilidad biológica. La independencia de los factores de confusión es también más fuerte para el accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad arterial periférica. Dado que la patogenia subyacente de la ateroesclerosis es común a todas las enfermedades, es probable que, si otros estudios adicionales muestran asociaciones consistentes, la enfermedad periodontal sea un importante factor de riesgo causal de la enfermedad cardiovascular.

La enfermedad cardiovascular (ECV) comprende varias enfermedades: ECV ateroesclerótica (incluyendo cardiopatía coronaria [CC], arteriopatía periférica [AP] e ictus isquémico), ictus hemorrágico, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, cardiopatía reumática y defectos cardíacos congénitos. En este artículo se revisan las pruebas que relacionan la enfermedad periodontal y la ECV derivada de la ateroesclerosis (CC, AP e ictus isquémico).

Se sabe que la inflamación desempeña un papel fundamental en la patogenia de la ateroesclerosis. Las células inflamatorias y las citocinas son importantes no solo en la iniciación de la formación de placa en las paredes de los vasos sanguíneos, sino también en el mantenimiento y ruptura de la placa y en las subsiguientes complicaciones trombóticas. Los desencadenantes de la inflamación incluyen el tabaco, la diabetes y los agentes infecciosos.^1,2

Se han postulado varias vías posibles de la relación existente entre la enfermedad periodontal y la ECV (figura 1). La enfermedad periodontal podría incrementar los niveles sistémicos de mediadores inflamatorios y, de este modo, contribuir posiblemente al proceso ateroesclerótico asociado a la inflamación.³ También es posible que los patógenos periodontales se diseminen a través de la circulación sistémica y se localicen en los ateromas.⁴ O bien, los individuos con enfermedad periodontal y ECV podrían tener comportamientos comunes o presentar las mismas respuestas del huésped ante la inflamación (lo cual implica una relación no causal). A modo de ejemplo es posible que, quienes tienen una mayor probabilidad de tener una higiene dental más deficiente, tengan también una mayor probabilidad de presentar otras conductas que aceleren la ECV (tabaquismo, una menor actividad física, etc.). O bien es posible que, las secuelas de la enfermedad periodontal (pérdida de piezas dentales) provoque cambios en la dieta (como una menor ingesta de frutas y verduras o fibra) que aumente el riesgo de sufrir ECV u otras enfermedades. Asimismo, quienes tienen una predisposición genética a la inflamación sistémica, podrían presentar un aumento de la inflamación bucodental en forma de gingivitis o enfermedad periodontal, además de un mayor riesgo de padecer ECV. Dada la complejidad de este tema, resulta difícil dilucidar si la enfermedad bucodental contribuye realmente a tener un mayor riesgo de sufrir ECV (como relación causal) o si la enfermedad bucodental y la ECV tienen factores de riesgo comunes (figura 1). En este artículo se analizan las pruebas disponibles hasta la fecha con el fin de determinar su solidez y conocer mejor la posible causalidad de la relación.

CRITERIOS DE INFERENCIA CAUSALES

Parece probable que pudiese haber una combinación de factores de riesgo comunes (figura 1) que explicase la asociación existente entre la enfermedad periodontal y la ECV, además de las vías causales. A fin de evaluar la posible existencia de un componente causal, los principales estudios prospectivos se revisan en el contexto de los criterios de causalidad propuestos por Hill.⁵ Algunos de estos criterios han sido cuestionados o han evolucionado a lo largo del tiempo; no obstante, los criterios básicos, que continúan considerándose como una referencia para evaluar la causalidad, se definen individualmente y se aplican a la literatura pertinente.^5,6 Estos criterios incluyen la fuerza de asociación, la relación dosis-respuesta, la secuencia temporal, la coherencia, la especificidad y la plausibilidad biológica. La coherencia y la plausibilidad se han combinado en el criterio de plausibilidad biológica, ya que las diferencias entre ambas son muy sutiles.⁶ Asimismo, el criterio de experimentación no se ha evaluado debido a que no hay pruebas directas de ensayos clínicos hasta la fecha, y no es posible asignar personas aleatoriamente a la enfermedad periodontal. Por último, el criterio de analogía se ha excluido porque, tal como argumenta Rothman, "los científicos pueden encontrar analogías en cualquier parte", y "la ausencia de dichas analogías solamente refleja la falta de imaginación o la falta de pruebas". ⁷

Algunos epidemiólogos han propuesto criterios de causalidad alternativos. Rothman define el mecanismo causal como un conjunto de factores que son conjuntamente suficientes para inducir un resultado, y que son mínimamente suficientes (es decir, el resultado cambia con la omisión de un solo factor).⁸ Esta definición pone de manifiesto la posible complejidad de la causalidad, pero proporciona un marco más ajustado para la evaluación del efecto de una sola enfermedad en otro resultado. En este artículo, al igual que en el análisis anterior,⁹ se evaluará la relación existente entre la enfermedad periodontal y la ECV en el contexto de los criterios de Hill, reconociendo la limitación inherente de cualquier grupo de criterios usado para determinar la causalidad.

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