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Maria Emanuel Ryan, DCD, Dra.

 

RESUMEN

La relación entre salud bucodental y salud sistémica existe, y se hace más específica a medida que continúan apareciendo datos que confirman este nexo. El tratamiento médico de la diabetes se ve afectado por la presencia de infecciones crónicas, como la periodontitis. En este artículo se analiza la patogenia de la enfermedad periodontal en relación con la diabetes. La autora examina la propensión de los pacientes en términos de riesgo, y recomienda evaluar el riesgo a fin de determinar estrategias de tratamiento óptimas. Los pacientes con diabetes mal controladas presentan un mayor riesgo de desarrollar periodontitis. Se debate la posibilidad de una exposición sistémica a los patógenos periodontales y mediadores proinflamatorios asociados a la periodontitis, y los efectos concretos en pacientes con diabetes. Se expone la importancia de un buen control metabólico para reducir el riesgo de desarrollar las complicaciones a largo plazo propias de la diabetes, y cómo la periodontitis puede dificultar la obtención de este control metabólico adecuado. Se analizan una serie de consideraciones especiales para el tratamiento de pacientes con diabetes en la consulta dental, incluyendo los signos y síntomas y la evaluación del riesgo de esta enfermedad, así como el desafío de conseguir un buen control de la hipoglucemia con insulina y agentes orales. Antes de comenzar el tratamiento, la autora recomienda obtener un historial médico completo del paciente, conocer los medicamentos que toma, hablar con su médico para evaluar el control glucémico, y hacer un seguimiento de sus niveles de glucosa en sangre y de su ingesta alimentaria. Por último, la autora hace un repaso a las complicaciones a largo plazo de la diabetes, en especial las complicaciones bucodentales que pueden afectar a la salud general. La conclusión de la autora es que el tratamiento de las enfermedades periodontales no debe considerarse como algo optativo, sino que debe ser parte necesaria e integral del programa global de atención sanitaria del paciente.

La relación existente entre salud bucodental y salud sistémica se ha visto reforzada durante la última década por muchos artículos, publicados en revistas médicas y dentales, en los que se describe esta importante conexión. El foco de estas publicaciones han sido las enfermedades periodontales, que son los trastornos dentales más comunes. Es sabido que algunas enfermedades sistémicas, incluyendo la diabetes, pueden aumentar el riesgo de desarrollar periodontitis, una enfermedad crónica y progresiva sin cura conocida. Sin embargo, la enfermedad periodontal es definitivamente tratable y puede incluso prevenirse mediante una evaluación adecuada del riesgo y las estrategias de reducción del riesgo correspondientes. En cambio, la enfermedad periodontal no tratada se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar trastornos sistémicos, así como con la resistencia al tratamiento de determinados trastornos sistémicos. El tratamiento médico de la diabetes se ve afectado por la presencia de infecciones crónicas, como las que se presentan en pacientes con periodontitis. Esta relación entre salud bucodental y salud sistémica lleva a la autora a concluir que el tratamiento de las enfermedades periodontales no debe considerarse como algo optativo, sino que debe ser parte necesaria e integral del programa global de atención sanitaria del paciente.

EL CAMINO HACIA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Comprender el camino que lleva a la periodontitis es esencial, ya que permite a profesionales médicos, investigadores y pacientes considerar los posibles mecanismos responsables de la relación entre salud bucodental y salud sistémica (Figura 1).1 Se trata de un proceso microbiano, producido en el huésped o persona con una higiene bucodental deficiente, que pone en marcha una cascada de eventos que derivan en una degradación periodontal. La presencia de endotoxinas bacterianas, antígenos y otros factores virulentos estimulan la respuesta inmuno-inflamatoria del huésped. Los neutrófilos se incorporan al lugar de infección para luchar contra los microbios patógenos, que producen una respuesta de anticuerpos. En individuos más resistentes, estos eventos provocan el desarrollo de una inflamación reversible localizada, conocida como gingivitis. En individuos más propensos, el huésped produce niveles muy elevados de mediadores proinflamatorios (conocidos como citocinas, prostaglandinas y metaloproteinasas de matriz), lo cual provoca la degradación del tejido conectivo y los cambios en el metabolismo óseo asociados a la pérdida ósea patognomónica de periodontitis. A nivel clínico, esta cascada de eventos presenta los signos de la enfermedad: aumento de la profundidad de sondaje, pérdida de inserción clínica, y evidencia radiográfica de pérdida ósea. De modo que la pregunta es: "¿Quiénes son estos individuos propensos?"

La genética desempeña un papel fundamental a la hora de determinar quiénes pueden ser más propensos. Los estudios indican que al menos el 50% de los casos de enfermedad periodontal tienen algún componente genético.2 Además, existen una serie de factores de riesgo ambientales y adquiridos que exponen a los pacientes a un mayor riesgo (Tabla 1). La evaluación del riesgo es importante porque es sabido que, cuantos más factores de riesgo presenta un paciente, más probabilidad tiene de desarrollar la enfermedad. Suele tratarse de algo más que un simple efecto acumulativo, ya que también existe un efecto sinérgico entre estos factores de riesgo.

La identificación y consideración de estos factores de riesgo es esencial para el éxito del tratamiento periodontal, ya que pueden afectar a la aparición, velocidad de progresión y gravedad de la enfermedad periodontal. Asimismo, estos factores de riesgo pueden determinar las estrategias de tratamiento y explicar la variabilidad de las respuestas terapéuticas de los pacientes. La evaluación de los factores de riesgo puede afectar a la forma en que los pacientes son vistos por los profesionales médicos, provocando un proceso de decisión basado en el riesgo. El objetivo principal del profesional sería la reducción del riesgo. Un sencillo ejemplo de esto sería la mejora de la higiene bucodental, ya que es de sobra conocido que una higiene bucodental deficiente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. El médico debe proceder con precaución si un paciente presenta múltiples factores de riesgo. Además, los pacientes comienzan a ser vistos en términos de riesgo cuando se considera cómo debe realizarse el tratamiento. Dependiendo del tipo de riesgo (por ejemplo, presencia de un trastorno sistémico como la diabetes), el profesional clínico tendrá una mayor interacción con sus colegas médicos para intentar reducir el riesgo.

En última instancia, y como parte de la evaluación del riesgo, debe considerarse la reducción del riesgo en la enfermedad periodontal. Las estrategias de reducción del riesgo se enumeran en la Tabla 2. Evidentemente, cuantos más factores de riesgo presente un paciente, más frecuentes deberán ser sus visitas a la consulta dental, con una terapia periodontal más intensiva y un adecuado seguimiento. Algunos factores de riesgo pueden modificarse, pero otros no (por ejemplo, el componente hereditario). Una vez que se ha determinado esto, pueden establecerse las pautas de tratamiento apropiadas, incluyendo el uso de medicamentos complementarios que puedan administrarse a los pacientes, antiguamente denominado "periocéutica".3 La administración local o sistémica puede ser una opción, mientras que los agentes moduladores del huésped pueden ser otra opción idónea para pacientes que no pueden reducir su riesgo (como los pacientes con predisposición genética). En el caso de fumadores, el abandono del hábito es evidentemente el primer paso, pero ¿qué ocurre si el paciente no quiere dejar de fumar? La reducción del consumo de tabaco puede ser una ayuda, pero deberán tenerse en cuenta otras estrategias en los pacientes que no pueden o no quieren dejar de fumar. En los pacientes diabéticos, será necesario consultar a su médico para conseguir mejorar el control metabólico de la diabetes y facilitar una respuesta óptima al tratamiento periodontal. Los pacientes que no puedan controlar su diabetes serán mucho más difíciles de tratar por parte del profesional dental y podrán requerir el uso de medicamentos complementarios a la terapia mecánica tradicional, como antimicrobianos o moduladores del huésped, como parte de su tratamiento.

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